Suscripción Vida y Salud

El modelo de suscripción puntúa cada solicitud y produce una decisión. El EU AI Act exige a las aseguradoras explicar cualquier decisión automatizada que afecte a una persona. AyGLOO añade por qué el riesgo se valoró así, qué podría cambiar el solicitante para mejorar el resultado y una trazabilidad completa que cumple requisitos EIOPA y DGS sin frenar la originación.

XAI Explicación del riesgo CF Camino hacia mejores condiciones ISA Monitorización de equidad Action Decisión recomendada PDF Trazabilidad
Hoy — lo que recibe el suscriptor
Solicitud #UW-20260218-5541 Score de riesgo: 0,78 · RECARGO Vida · €250.000 · H, 47 a. · Sin contexto adicional
Con AyGLOO — misma decisión, totalmente enriquecida
Solicitud #UW-20260218-5541 · H, 47 a. Score de riesgo: 0,78 · RECARGO +22%
Por qué se aplicó recargo
IMC 31,4 — obesidad grado I, tendencia al alza en 3 años (importancia: 0,39) + TA sistólica 148 mmHg, por encima del umbral pese a medicación (0,31) + antecedente familiar: padre fallecido por evento cardiovascular a los 58 a. (0,21) + ocupación sedentaria, sin actividad física declarada (0,09)
XAI
Contrafactual — camino a condiciones estándar
Reducir IMC a <29,0 y TA a <135 mmHg: el score baja a 0,54 → condiciones estándar · Solo control de TA: score 0,63 → recargo reducido +9% · Cambio mínimo para estándar: programa médico supervisado 4–6 meses
IF bmi < 29.0 AND systolic_bp < 135 → risk_score = 0.54 (standard band)
CF
Explicación lista para el solicitante
Conforme al art. 86 del EU AI Act: “Su prima incluye un recargo principalmente por su IMC y tensión actuales. Ambos son factores de salud manejables. Si demuestra mejora en cualquiera de ellos en 12 meses, puede solicitar una nueva valoración y aplicaremos cualquier reducción con efecto retroactivo desde esa fecha.”
Action
Decisión de suscripción recomendada
Emitir con +22% de recargo · Ofrecer cláusula de reevaluación a 12 meses · Adjuntar itinerario de mejora médica · No excluir muerte por causa cardiovascular — el recargo es proporcionado y una exclusión dispararía revisión de desproporción EIOPA en este perfil
Action
Gobernanza del modelo, equidad y trazabilidad
Segmentación de solicitantes (ISA)
Condiciones estándar: 61,4% · Con recargo: 24,8% · Declinadas: 8,2% · Derivadas: 5,6% — 5 microsegmentos de alto recargo marcados para revisión trimestral
Rule: IF bmi > 30 AND systolic_bp > 140 AND family_cv_history = true → Risk HIGH · Loading 20–30%
ISA
Monitorización de equidad
Sin disparidad de recargo significativa por sexo, código postal o nacionalidad · Ratio de impacto dispar dentro de umbrales EIOPA en atributos protegidos · Código postal como proxy de nivel socioeconómico: marcado para revisión, ajuste correctivo aplicado
ISA
Sesgo y deriva
Coeficiente Gini: 0,71 (baseline 0,67) · Sin deriva poblacional significativa en 90 días · Fidelidad del twin: 96,9% frente al modelo actuarial de referencia · Recalibración anual prevista Q3 2026
ISA
Trazabilidad
Linaje completo: datos de solicitud → versión del modelo → score → explicación → decisión del suscriptor → póliza emitida · Exportación PDF en un clic · Conforme EU AI Act art. 13 y 86 · Guías EIOPA sobre IA en seguros · Documentación lista para DGS
PDF
Detección de fraude en siniestros

El modelo de fraude puntúa cada siniestro entrante. El problema: el perito solo ve un nivel de riesgo. AyGLOO añade qué señales concretas dispararon el score, si forman un patrón de fraude reconocible, qué pruebas solicitar para cerrar el caso y un relato de denegación defendible si se rechaza el siniestro.

XAI Explicación de señales de fraude Graph Análisis de red CF Camino de resolución Action Pasos de investigación PDF Trazabilidad legal
Hoy — lo que recibe el perito
Siniestro #CLM-20260218-9912 Score de fraude: 0,87 · ALTO Auto · Pérdida total · €28.400 · Sin contexto adicional
Con AyGLOO — mismo siniestro, totalmente enriquecido
Siniestro #CLM-20260218-9912 · Auto pérdida total Score de fraude: 0,87 · €28.400
Por qué se marcó este siniestro
Alta de póliza 47 días antes del siniestro — muy por debajo del umbral de 90 días (importancia: 0,36) + valor del vehículo un 31% por encima de referencia de mercado en alta (0,27) + taller implicado en 4 pérdidas totales previas este año (0,24) + cambio de dirección del asegurado 8 días antes del incidente (0,13)
XAI
Detección de patrón en red
Taller #GRJ-4471 vinculado a otras 4 pérdidas totales en 6 meses · 3 de esos siniestros comparten perito · 2 asegurados en esta red comparten dirección postal · Patrón compatible con red organizada de accidentes simulados — 73% de confirmación histórica para este tipo de cluster
Graph
Contrafactual — qué disiparía la sospecha
Inspección independiente del vehículo que confirme el estado pre-incidente: score de 0,87 → 0,41 · Informe de taller alternativo: → 0,38 · Factura de compra original que avale el valor declarado: → 0,52 · Las tres juntas: → 0,29 (umbral de pago)
IF independent_inspection = pass AND alt_garage = true → fraud_score < 0.40
CF
Pasos de investigación recomendados
Paso 1: solicitar inspección independiente con perito homologado (no Taller #GRJ-4471) · Paso 2: obtener factura de compra e historial de mantenimiento · Paso 3: cruzar historial de direcciones con la base de pólizas · Paso 4: si se confirma la red — escalar a UIF y marcar siniestros asociados para revisión coordinada · No pagar hasta cerrar investigación
Action
Relato de denegación (si aplica)
Borrador tipo carta de denegación: “Tras nuestra valoración, hemos identificado inconsistencias relevantes en las circunstancias del siniestro, incluida la fecha de alta de la póliza, la valoración del vehículo y la intervención de un taller con patrón de siniestros anómalos. No podemos atender este siniestro en este momento y continuamos investigaciones conforme a la normativa aplicable...” · Exportación en un clic
PDF
Gobernanza del modelo, equidad y trazabilidad
Segmentación de siniestros (ISA)
Alto riesgo de fraude (>0,75): 4,1% · Investigar (0,40–0,75): 9,3% · Auto-pago (<0,40): 86,6% — 7 micro-patrones de fraude marcados (accidentes simulados, vehículos fantasma, reparación inflada, etc.)
Rule: IF inception_days < 90 AND vehicle_overvalue > 20% AND garage_claims ≥ 3 → Fraud HIGH
ISA
Control de falsos positivos
Tasa de falsos positivos: 6,8% de siniestros marcados resultan legítimos tras investigación · Sin sobre-marcaje sistemático por nacionalidad, edad o código postal · Fidelidad del twin: 96,2% frente a conjunto de referencia de fraude confirmado por UIF
ISA
Sesgo y deriva
Precisión: 0,86 (baseline 0,79) · Sin deriva significativa en distribución de patrones de fraude en 60 días · Ajuste estacional activo para auto (volumen Q4 meteorológico) · Modelo estable en todas las líneas
ISA
Trazabilidad
Linaje completo: datos del siniestro → versión del modelo → score de fraude → explicación → decisión del perito → derivación UIF / pago / denegación · Exportación PDF/CSV en un clic · Conforme a normativa aplicable y EU AI Act · Documentación lista para litigio / DGS
PDF
Prevención de churn de pólizas

El modelo de renovación puntúa qué tomadores probablemente no renuevan. El problema: retención recibe un score sin contexto — no saben por qué se va el cliente, qué oferta lo recuperaría, ni si el coste de retenerlo está justificado por su valor de vida. AyGLOO añade las tres respuestas a tiempo de actuar antes de que cierre la ventana de renovación.

XAI Explicación del churn ISA Contexto de segmento CF Acción mínima de retención Twin Simulación ROI de retención PDF Trazabilidad
Hoy — lo que recibe el equipo de retención
Cliente #POL-20260218-4412 Riesgo de no renovación: 79% Pack Auto + Hogar · Antigüedad 6 años · Renovación en 34 días · Sin contexto adicional
Con AyGLOO — mismo cliente, totalmente enriquecido
Cliente #POL-20260218-4412 · Pack Auto + Hogar Riesgo de no renovación: 79% · CLV: €4.120
Por qué este cliente está en riesgo
Propuesta de renovación +14% respecto al año anterior — supera el umbral de sensibilidad al precio del segmento (+10%) (importancia: 0,41) + oferta de competidor detectada vía comparador hace 12 días (0,31) + NPS resolución de siniestro hogar: –2 tras cierre el trimestre pasado — fricción (0,19) + sin contacto de fidelización o venta cruzada en 18 meses — brecha de engagement (0,09)
XAI
Contexto de segmento
Segmento alto churn: pack multiproducto, antigüedad 4–8 años, subida de prima >10%, actividad reciente en comparador · Tasa de no renovación en segmento: 34% frente a 13% de media · El 71% de los que churnearon en este segmento habían recibido oferta competidora en 60 días · Coste medio de reposición de cliente multiproducto perdido: €680 de adquisición
IF premium_increase > 10% AND competitor_quote_detected = true AND renewal_days ≤ 45 → Churn HIGH
ISA
Contrafactual — acción mínima para retener
Repricing proactivo a +7% (la mitad del incremento actual): riesgo 79% → 52% · Bonus fidelidad multiproducto (5% descuento pack): 79% → 48% · Ambos: 79% → 31% · Ambos + llamada personalizada de renovación abordando la experiencia de siniestro: 79% → 18%
IF repricing_applied = true AND loyalty_bonus = true AND renewal_call = true → churn_risk = 0.18
CF
Simulación ROI de retención
Coste de la oferta (delta de repricing + bonus): €185 · CLV en riesgo si churn: €4.120 · Valor esperado de retención (delta de riesgo que aporta AyGLOO): €4.120 × (0,79 − 0,18) = €2.513 · ROI neto de retención: €2.328 por cliente retenido · No liderar con el bonus completo — solo repricing ya baja el riesgo por debajo del 50% y preserva margen
Twin
Gobernanza del modelo y trazabilidad
Segmentación de churn (ISA)
Alto riesgo de no renovación (>70%): 7,1% (4.830 clientes) · Medio (40–70%): 15,6% · Bajo (<40%): 77,3% — 6 microsegmentos anómalos (multiproducto sensible al precio, monoproducto post-siniestro, lealtad caída, activo en comparador, antigüedad <2 años, rechazo reciente de venta cruzada)
Rule: IF premium_increase > 10% AND competitor_signal = true AND tenure_years ≥ 4 → Priority retention
ISA
Monitorización de equidad
Sin sobre-marcaje sistemático por edad, sexo, código postal o nacionalidad · Coherencia de ofertas de retención validada: perfiles de riesgo equivalente reciben ofertas equivalentes · GDPR art. 22: apoyo a la decisión, no decisión autónoma · Fidelidad twin: 96,1% frente a referencia histórica de no renovación
ISA
Sesgo y deriva
AUROC: 0,87 (baseline 0,81) · Sin deriva significativa en distribución de no renovación en 60 días · Ajuste estacional de renovaciones (pico Q1 auto) · Factor de ajuste post-inflación aplicado · Recalibración semestral frente a resultados confirmados
ISA
Trazabilidad
Linaje completo: datos de cliente → versión del modelo → score de no renovación → explicación → acción de retención → resultado (renovado / baja) · Exportación PDF/CSV en un clic · GDPR art. 22 y EU AI Act (alto riesgo) · Guías EIOPA sobre IA en seguros · Documentación DGS · Lista para revisión del equipo de retención
PDF
Fast-track y triaje de siniestros

El modelo de triaje clasifica cada siniestro entrante como auto-pago, investigar o rechazar. Sin AyGLOO, el perito solo ve la categoría. AyGLOO añade por qué el siniestro quedó en esa bandeja, qué documentación adicional lo pasaría de «investigar» a «auto-pago», y la comparación de coste entre pagar ya y dedicar tiempo de perito a un caso límite.

XAI Explicación del triaje ISA Segmento del siniestro CF Camino fast-track Action Resolución recomendada PDF Trazabilidad
Hoy — lo que recibe el perito
Siniestro #CLM-20260218-7703 Triaje: INVESTIGAR Hogar contenido · Robo · €4.100 · Sin contexto adicional
Con AyGLOO — mismo triaje, totalmente enriquecido
Siniestro #CLM-20260218-7703 · Robo hogar Triaje: INVESTIGAR · €4.100
Por qué no fue auto-pago
Sin acta policial en expediente (importancia: 0,41) + bienes reclamados incluyen dos piezas >€800 sin justificante de compra (0,32) + primer siniestro en póliza de 14 años — poco habitual en este perfil (0,18) + declaración presentada 11 días después del incidente (0,09)
XAI
Contexto de segmento
Segmento de bajo riesgo: 14 años sin siniestros, residencial, historial de un solo siniestro · Tasa de fraude confirmada en segmento: 1,2% · Perfiles similares con auto-pago en el 84% cuando la documentación está completa · Coste esperado de perito en investigación completa: €380 — frente a €4.100 de siniestro
ISA
Contrafactual — camino fast-track
Con acta policial: triaje pasa a AUTO-PAGO · Acta + justificantes de compra para bienes >€800: AUTO-PAGO con confianza 0,94 · Retraso >7 días sin documentación: escalar a investigación completa
IF police_report = true AND receipts_over_800 = true → AUTO-PAY (confidence 0.94)
CF
Simulación de coste — investigar vs. pagar
Investigación completa: €380 tiempo perito + €120 gestión · Resultado esperado si se investiga: 91% probabilidad de pago igualmente dado el perfil · Coste neto de investigar antes de pagar: €500 para un 91% del mismo resultado · Recomendado: solicitar documentación vía fast-track — ventana de 7 días antes de escalar
ISA
Acción de resolución recomendada
Enviar hoy solicitud de documentación: acta policial + dos justificantes de compra · Auto-pago al recibirla — sin visita de perito · Comunicación al cliente pre-redactada: “Podemos tramitar su siniestro. Para completar la valoración necesitamos [1] el número de acta policial y [2] justificantes de compra para bienes superiores a €800. Tras recibirlos, objetivo de liquidación en 48 horas.”
Action
Gobernanza del modelo, equidad y trazabilidad
Segmentación de triaje (ISA)
Auto-pago: 67,3% · Fast-track documental: 18,4% · Investigación completa: 9,8% · Rechazo: 4,5% — 8 microsegmentos límite donde la petición documental resuelve >80% sin visita de perito
Rule: IF tenure > 10y AND no_prior_claims = true AND fraud_score < 0.40 → Fast-track eligible
ISA
Monitorización de equidad
Sin infra-pago sistemático ni sobre-investigación por edad, sexo, nacionalidad o código postal · Tasa de auto-pago coherente entre segmentos · Métrica de resultado justo (conducta): dentro de umbral · Revisión trimestral
ISA
Sesgo y deriva
Precisión de triaje: 91,4% (baseline 84,2%) · Sin deriva significativa en distribución de siniestros en 45 días · Ajuste post-inundaciones activo en hogar · Fidelidad twin: 95,7% frente a decisiones manuales de referencia
ISA
Trazabilidad
Linaje completo: datos del siniestro → versión del modelo → score de triaje → explicación → acción del perito → resultado de liquidación · Exportación PDF/CSV en un clic · Conforme EU AI Act y conducta · Documentación lista para mediación · Fundamento de decisión conservado en todos los casos
PDF

Ejemplos ilustrativos. Cada despliegue de AyGLOO genera la misma estructura — explicación, contrafactual, acción recomendada y trazabilidad — adaptada a vuestros modelos, productos y marco regulatorio.

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